U bent hier

Maak een afspraak

Is de uitleg op de pagina "het darmonderzoek" u voldoende duidelijk en wenst u een afspraak te maken voor een darmonderzoek ?

Indien niet lees dan nog eens de pagina met de uitleg over het darmonderzoek , indien wel bevestig om door te gaan.

Wij herinneren u dat een afspraak voor dit onderzoek ook kan gemaakt worden tijdens een raadpleging met de artsen. Een afspraak kun u maken op 09/ 224 71 11.

Bevestiging *

Persoonsgegevens

Naam *

Voornaam *

E-mail *

Geboortedatum *

Dag

Maand

Jaar

Straat + nummer *

Postcode *

Gemeente *

Telefoon *

Hoe wenst u gecontacteerd te worden *

Via e-mail

Telefonisch

Voorkeur tijdstip contact

Reden tot preventief darmonderzoek

Heeft u een verwijzingsbriefje van uw huisarts ? *

Nee

Indicatie voor de aanvraag tot preventief darmonderzoek: vroeger weggenomen poliepen *

Nee

Aanwezigheid van bloed in de ontlasting (door overheid toegestuurde FOBT test) *

Nee

Andere

Welke arts heeft uw voorkeur voor het uitvoeren van het darmonderzoek *

Dr Bruggeman (MA-DI-DO)

Dr Sas (DI-DO-VR)

Geen voorkeur

Aanvullende vragen

Heeft u bloedverwanten bij wie reeds darmaandoeningen zijn vastgesteld?

Is u vroeger geopereerd of heeft u ernstige ziekten doorgemaakt?

Welke medicatie neemt u in?

Wat is uw gewicht * kg

Wat is uw lengte? * cm

Rookt u? Wat is uw verbruik aan andere genotsmiddelen (alkohol, drugs)?

Uw stoelgangspatroon is bepalend voor het type voorbereiding. Hoe vaak heeft u een ontlasting per dag? Gaat dit vlot of vereist dit tijd en inspanning?

Tijdens de namiddag van het onderzoek wordt u opgenomen in het dagziekenhuis van het Jan Palfijn Ziekenhuis *

Tweepersoonskamer (zonder supplement)

Eénpersoonskamer (met supplement), indien beschikbaar

Heeft u voorkeurdata of dagen voor het onderzoek? *